• Български
  • German
  • English

СМДЛ ИМУНО - МЕД 77

Серология

СЕРОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА

 

Хламидии

Хламидиите са облигатни вътреклетъчни Gr(-) бактерии, с изразен тропизъм към епителните клетки на лигавиците. Към рода Chlamidia принадлежат 4 вида:

C.trachomatis, C.psittaci, C.pneumoniae, C.pecorum

Първите 3 вида, имат важна роля в човешката патология. Видовете хламидии и заболяванията, които съответно причиняват са:

C.trachomatis

Серотип А,В,Ва,С            - очи - трахома

Серотип Д,Е,F,G,H,I,J,K  - урогенитален тракт - уретрити, цервицити, ендометрити, салпингити, бартолинити, проктити и др.;

                                         - очи - конюнктивити с включвания, вкл. у новородени;

                                         - БД  - пневмония в новородени и кърмачета;

Серотип L:1,L:2,L:3         - гениталии - Lymphogranuloma inguinale (venereum)

 

C.psittaci

2 серотипа                      - БД - орнитоза

 

C.pneumoniae

1 серотип                        - БД - интерстициална пневмония

 

До 80% от гениталните инфекции при жените и до 25% при мъжете протичат асимптомно, но тези индивиди са опасни като източник на инфекцията.

От клиничната практика се знае, че C.trachomatis-инфекцията много често засяга горния етаж от половата с-ма у жените (ендометрит, параметрит, салпингит, оофорит, възпаление на тазовата съединителна тъкан), поради което играе важна роля за възникване на безплодието.

Успоредно с това важно е наличието на асимптомни, атипични и неразпознати форми на протичане на инфекцията, които се демонстрират направо с настъпили усложнения! По тези причини скрининговите изследвания на млади жени със или без гинекологична симптоматика за откриване на хламидийна инфекция имат оправдание, колкото и скъпо да струват лабораторните изследвания. Чрез тях се осигурява ранна етиологична диагноза и целенасочено лечение.

Прилагани в лабораторията тестове за диагноза на хламидийни инфекции:

- Chlamidia директен тест (ELISA)

Доказване на хламидийния Аг в материал взет от болни в зависимост от локализацията на инфекциозния процес (остъргване от конюнктивата и склерата, конюнктивален секрет, материал от ендоцервикса, простатен секрет, уретрален секрет и т.н.).

Серологична диагноза на C.trachomatis инфекциите (ELISA)

Най-подходящ момент за вземане на проба е хламидийната инфекция да е в остра форма или рековалесценция, според клиничното протичане. Тогава се документират високи стойности на антихламидийни Ат в серума:

- наличието на Ат от клас IgM (над определени гранични стойности) при липса на Ат от клас IgG говори за най-ранна фаза на имунен отговор (преди да е започнал синтез на Ат от клас IgG или те са в много ниски стойности), присъщ за т. нар. “свежа инфекция”.

- наличието на Ат от клас IgM и IgG във високи стойности – говорят за разгърнат имунен отговор (с превключен синтез и на IgG Ат) при “свежа инфекция “.

наличието на високи стойности на IgG при ниски (нормални) стойности на IgM – говорят за значително напреднала инфекция или хронифицирала.

Паралелното изследване на IgM и IgG има определено предимство, тъй като хламидийната инфекция може да бъде доказана в най-ранната фаза от нейното развитие само по повишените стойности на IgM, в тази фаза IgG са все още в норма. При напреднала инфекция, когато стойностите на IgM се нормализират, инфекцията се доказва по високите нива на IgG .

При изследване само на IgG (без IgМ), когато получените стойности са гранични (9-11 АЕ) или са около горна граница на нормата, но е налице подозрителна клиника, насочваща към такъв вид инфекция е уместно изследване на IgG в динамика, т.е. втори серум за IgG - 2 седмици след взетия първи. Покачване стойностите на IgG във втория серум е доказателствено за хламидийна инфекция.

След преминала хламидийна инфекция (лечение), понижението на стойностите на IgG може да бъде много бавно, възможно е до 1-2 години да персистират IgG над нормалните стойности. Това налага при диагностиката на хламидийната инфекция да се съпоставят данните от клиничната картина, лабораторните изследвания и епидемиологичната ситуация.

 

 

Херпесни вируси

От голямото семейство на херпесните вируси 6 са човешки:

Вирусът на варицела-зостер (VZV)

Вирусът на херпес симплекс (HSV), типове 1 и 2

Вирусът на Епщайн-Бар (EBV)

Цитомегалният вирус (CMV)

Човешкият херпесен вирус 6 (HHV-6) – причинител на exanthema subitum

Херпесен вирус на саркома на Капоши (KSHV=HHV-8)

 Характерна за херпесните вируси е тяхната способност да персистират доживотно в прицелните клетки на стопанина. При нарушения на имунното равновесие може да се стигне до по-късно реактивиране на вируса.

 

 

Инфекция с вируса на варицела-зостер (херпес зостер)

Вирусът на варицела-зостер причинява заболяванията варицела и херпес зостер.

Варицелата е проява на първична инфекция с вируса в детска възраст (90% от заболяванията настъпват преди 20-та година). Заболяването е с висока контагиозност и характерен генерализиран везикуларен екзантем.

Херпес зостер възниква вследствие реактивиране на вируса, който след прекарването на първичната инфекция (варицела) остава да персистира в спиналните ганглии (латентна фаза). Зостерът се появява обикновено при по-възрастни хора, по-рядко при пациенти с имунна слабост (злокачествени заболявания, левкози, болест на Ходжкин, СПИН, пациенти с цитостатично или имуносупресивно лечение). Излагането на слънчева светлина и стресът могат да благоприятстват появата на херпес зостер. Заболяването се характеризира с повишена температура, поява на отделни, сливащи се везикули по хода най-често на интеркосталните нерви, придружени от сърбеж и силни невралгични болки.

Въз основа на високото ниво на епидемиологично разпространение на вируса, серологичното доказване на антитела има информативна стойност при първичната инфекция (варицела) – доказване на IgM и сероконверсия (позитивиране на IgG проследено в динамика).

Прилагани в лабораторията серологични изследвания за херпес зостер:

Херпес зостер IgG – показва прекарана първична инфекция (варицела) и придобит имунитет.

Херпес зостер IgM – показва прясна първична инфекция (варицела) или прекарана скоро такава.

Херпес зостер IgG и IgM.

Инфекции с херпес симплекс

Херпес симплекс вирус – тип 1 (HSV-1):

Механизъм на предаване – контактен, не се изключва и въздушно-капков. Инфектирането започва в детска възраст, в зряла възраст над 95% от населението е инфектирано.

Херпес симплекс вирус – тип 2 (HSV-2):

Механизъм на предаване – по сексуален или перинатален път. Инфектирането започва след пубертета, в зряла възраст 10-30% от населението е инфектирано.

Различават се две основни форми на протичане на херпесното заболяване: първична инфекция и ендогенно реактивиране (рецидивираща).

Първична инфекция: в над 90% от случаите протича безсимптомно (в по-малко от 10% от случаите е налице клинична изява).

HSV-1:

Gingivostomatitis herpetica (Stomatitis aphtosa) – обикновено засегнати са малки деца на възраст от 1 до 4 години.

HSV-2:

Новородени - вродена инфекция с HSV-2: развива се херпесен сепсис у новороденото, който протича с температура, жълтеница, хепатоспленомегалия, кожни кръвоизливи и т.н.; винаги завършва летално, ако се остави без лечение; инфектиране на новороденото по време на раждането: клиничната картина е тежка – със смъртност около 30%.

Жени - болезнен vulvovaginitis herpetica, евент. с дизурия, температура, регионален лимфаденит.

Мъже - Herpes progenitalis – мехурчета, които засягат предимно glans penis.

Ендогенно реактивиране: след прекарана първична инфекция, HSV персистира в регионалните нервни ганглии (ganglion trigeminale Gasseri при HSV-1 и лумбосакралните ганглии при HSV-2) без поява на болестни симптоми (латентна инфекция). 1/3 от всички хора страдат от реактивиращата се периодично инфекция на усната кухина с HSV-1. Фактори, провокиращи настъпването на ендогенна реактивация са: инфекции, температура, излагане на слънчеви лъчи, хормонални промени (менструация, бременност…), стрес, имунна слабост и др.

HSV-1: Herpes labialis – периорални мехурчета, които се пукат и оздравяват без ръбец.

HSV-2: Herpes genitalis – перигенитални, перианални мехурчета и разязвявания, евент. съпроводени с общи явления и леко повишение на температурата.

Наличието на антитела в кръвта не пречи за рецидивиране на заболяването.

Усложнения на херпесната инфекция: херпесен кератоконюнктивит с евент. увреди на роговицата; херпесна екзема (най-тежката херпесна инфекция при кърмачета с екзематозно увредена кожа); херпесен енцефалит (най-честият вирусен енцефалит, с предимно засягане на лимбичната система и темпоралния дял – обикновено е причинена от HSV-1, бързата диагностика (ЯМР) и лечение са решаващи за прогнозата); генерализирана, по-тежко протичаща инфекция и HSV-пневмония при имуносупресирани пациенти и при болни от СПИН; некротизиращи, трудно лечими кожни/лигавични лезии при СПИН; и т.н.

Въз основа на високото ниво на вирусно разпространение серологичното доказване на антитела срещу HSV дава информация единствено при първичната инфекция – доказване на специфични анти-HSV антитела от клас IgM и сероконверсия (позитивиране на IgG проследено в динамика). Във връзка със сходството на антигенните детерминанти на двата типа херпесни вируси (тип 1 и тип 2), антителата срещу единия тип реагират кръстосано и с другия тип. При първична инфекция с HSV специфичните антитела от клас IgM позитивират около 1 седмица след началото на инфекцията. Антителата от клас IgG позитивират 2 до 3 седмици след началото на първичната инфекция, след което титъра показва постепенно понижение и остава позитивен, белег за прекарана инфекция.

Ново позитивиране на IgM и покачване стойностите на IgG при рецидиви на херпесната инфекция не е задължително.

Прилагани в лабораторията серологични изследвания за херпес симплекс:

Херпес симплекс IgG – показва прекарана първична инфекция.

Херпес симплекс IgM – показва прясна първична инфекция.

Херпес симплекс IgG и IgM.

Кой е причинителя?

Вирусът на варицела-зостер принадлежи към голямата група на херпесните вируси. Той причинява заболяванията варицела и херпес зостер.

Варицелата е проява на първична инфекция с вируса в детска възраст (90% от заболяванията настъпват преди 20-тата година). Заболяването е силно заразно и протича с характерен обрив.

Херпес зостер възниква вследствие реактивиране на вируса, който след прекарана първична инфекция (варицела) остава да съществува в спиналните нервни ганглии (латентна фаза). Зостерът се появява обикновено при по-възрастни хора, по-рядко при пациенти с имунна слабост. Заболяването се характеризира с поява на мехурчета по хода най-често на междуребрените нерви, придружени от сърбеж и силни болки.

 

 

Варицела и бременност - съществува ли риск при бременни?

Тъй като повечето възрастни са преболедували варицела като деца и притежават имунитет, то случаите на варицела при лица над 20-годишна възраст (т.е. в детеродна възраст) и по време на бременност са редки.

При жени, които са прекарали варицела и имат имунитет, по време на бременността от майката преминават антитела в плода, за да го предпазят от варицела-зостер вируса. Деца, които не са получили такива защитни антитела от майката през плацентата (тъй като майката не е прекарала в миналото варицела и няма изграден имунитет) могат да се заразят тежко.

Развитието на варицела по време на бремеността крие рискове за майката и за плода.

Херпес зостер на майката не причинява увреждания на децата.

Възрастните прекарват варицелата по-тежко в сравнение с децата и с повече усложнения. Освен това при бременните с варицела съществува по-голям риск от развитие на усложнения в сравнение с небременните жени (напр. повишен риск от развитие на варицелна пневмония).

Проявите на заболяването и тежестта му в плода и новороденото зависят от времето на настъпване на майчината инфекция:

При възникване на варицела у майката през първите 20 седмици от бременността съществува риск от развитие на вроден варицелен синдром, който възлиза на 25%. Вроденият варицелен синдом (вродени аномалии, които се дължат на варицелна инфекция) включва - кожни (белези, участъци с повишена пигментация), неврологични (атрофия на мозъчната кора, микроцефалия, калцификати в мозъка, гърчове, умствено изоставане, парези на краката и ръцете и т.н.), очни (микроофталмия, атрофия на очния нерв, катаракта, нистагъм и т.н.), хипоплазия на крайниците и други.

Варицелна инфекция у майката, развила се от 5 до 20 дни преди раждането е свързана с риск от развитие на варицела у новороденото – тя обаче се развива рядко и е лека до умерена по тежест. Това е така, защото през плацентата преминават и синтезирани вече защитни антитела от майката. Майчините антитела намаляват, но не премахват риска от заболяване.

Варицелна инфекция у майката, развила се от 5 дни преди раждането до 2 дни след него, може да причини тежка дисеминирана варицелна инфекция у новороденото. В този случай детето се заразява от майката преди раждането, но се ражда преди да е получило защитни антитела от нея (необходимо е време за да се синтезират защитни антитела в майката). След раждането, детето, което е с незряла имунна система не може да реагира на инфекцията.

Родилка, която се разболее от варицела след повече от 2 дни след раждането, може да зарази детето си (по въздушно-капков път), затова се препоръчва да се изолира от него.

Какви лабораторни изследвания се правят?

Извършват се кръвни (серологични) изследвания за търсене на защитни антитела, които се образуват след преболедуване от варицела и остават за цял живот. Жените, в детеродна възраст, които не са сигурни дали са прекарали в миналото варицела лесно могат да установят това с тези серологични тестове. Наличието на защитни антитела в серума на изследваната жена, говори за това, че ако тя е контактна на болен от варицела по време на бременността си, то за нея не съществува риск от заразяване и усложнения (не съществува опастност за плода). Такова изследване трябва да се направи веднага без отлагане при бременна жена, контактна на болен от варицела и ако при нея липсват защитни антитела срещу варицела-зостер вируса, то тя е чувствителна към инфекцията (за нея, респ. за плода и съществува риск от заразяване). Особено внимателни трябва да бъдат бременните жени, които имат или контактуват често с малки деца (най-често от варицела боледуват децата между 2-та и 6-тата година от живота).

Профилактика - препоръчва се при серонегативни бременни (без защитни антитела срещу варицела-зостер вируса) контактни на варицелно болни, да се инжектира в срок до 96-144 часа варицела-зостер имунен глобулин (той съдържа висок титър антитела срещу варицела-зостер вируса) за смекчаване на тежестта на майчината и феталната болест.

Варицела-зостер имунен глобулин е показан и за новородени деца от майки, които са развили варицела в течение на 5 дни преди до 2 дни след раждането.

 

Вирусът на Епщайн-Бар (EBV) – типове 1 и 2, представлява ДНК-вирус от херпесната група.

Предаване на инфекцията: посредством слюнката, целувки, възглавници, инфектирани предмети /”kissing disease”-“болест на целувката”/.Заболяването протича спорадично, в редки случаи са възможни ограничени епидемии в училища и казарми. Инкубационен педиод: 10-14-50 дни.

Клиника

В ранна детска възраст обикновено протича като безсимптомна инфекция.

В по-напреднала възраст се развива характерна клинична картина: Инфекциозна мононуклеоза – ангина с повишена температура, увеличение на лимфните възли и много типични промени в диференциалната кръвна картина (понякога клиничната картина може да бъде доста по-богата).

С подобна на инфекциозната мононуклеоза клинична картина и морфологични промени в клетките могат да протекат и други заболявания, в тези случаи серологичните изследвания са решаващи за диагнозата.

За поставяне на диагнозата са важни следните изследвания: пълна кръвна картина (хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити), диференциално броене на левкоцитите (изключително важно изследване за поставяне на диагнозата!), СУЕ, някои биохимични показатели (билирубин, чернодробни ензими и др.) и серологични проби за инфекциозна мононуклеоза.

 Инфекция с вируса на Епщайн-Бар (EBV)

Вирусът на Епщайн-Бар (EBV) – типове 1 и 2, представлява ДНК-вирус от херпесната група. Прицелните клетки, атакувани от вируса са: назалният и орофарингеален епител и В-лимфоцитите. Повечето инфектирани с EBV В-лимфоцити биват бързо разрушавани при наличие на нормална имунна система. Малка остатъчна популация от оцелели В-лимфоцити може да стане причина за доживотно персистиране на вируса.

Предаване на инфекцията: посредством слюнката, целувки, възглавници, инфектирани предмети (”kissing disease” - “болест на целувката”). Заболяването протича спорадично, в редки случаи са възможни ограничени епидемии в училища и казарми. Инкубационен педиод: 10-14-50 дни.

Клиника

В ранна детска възраст обикновено протича като безсимптомна инфекция.

В по-напреднала възраст се развива характерна клинична картина: Инфекциозна мононуклеоза със следната триада: Angina tonsillaris с повишена температура, Лимфаденомегалия, Типична диференциална кръвна картина

С подобна на инфекциозната мононуклеоза клинична картина и морфологични промени в клетките могат да протекат заболявания причинени от цитомегаловирус, токсоплазма. Серологичните изследвания в този случай са решаващи за диагнозата.

Диагноза

Кръвна картина:

1. Нормални стойности на хемоглобина, еритроцитите и СУЕ.

2. Левкоцити - броят на левкоцитите през първата седмица може да бъде нормален или умерено увелечен – до 10-15G/l, в по-редки случаи се наблюдава левкопения. След втората седмица левкоцитния брой може да достигне до 20G/l.

3. Тромбоцити - при някои пациенти може да се наблюдава умерена тромбоцитопения.

4. ДКК - при диференциалното броене на белите кръвни клетки 2-3 седмици след началото на клиничните прояви може да се установи умерено увеличение на пръчкоядрените клетки и еозинофилите. Патогномоничен белег е успоредно с увеличения абсолютен брой на лимфоцити и моноцити, наличието на така наречените атипични лимфоцити. Това са клетки с: по-обилна от лимфоцитите цитоплазма, неравен контур с плазматизация на цитоплазмата, често с изразен интензивно синьо оцветен кант; в някои от клетките могат да се установят вакуоли и азурофилни гранули; ядрото най-често е ексцентрично разположено, с рехав хроматинов строеж и рядко с 1-2 нуклеоли. Броят на атипичните лимфоцити към 2-та седмица от началото на заболяването може да достигне до 60%.

5. Желателно е изследването на АсАТ(SGOT), АлАТ(SGPT), билирубин, тъй като при някои от пациентите е възможно ангажиране на черния дроб (хепатит).

Серологични изследвания:

В серума на болните се доказват в 90% от случаите хетерофилни антитела, които аглутинират овнешки еритроцити и се доказват с хетероаглутинационния тест на Paul-Bunnell (или други качествени тестове за доказване на този тип антитела). Хетерофилните антитела се появяват в серума на болния още в началото на заболяването и персистират 1-2 месеца.

При всички болни, включително и тези с отрицателен хетероаглутинационен тест, в серума могат да се докажат и вирусспецифични Ат - антитела срещу различни антигени на EBV, от клас IgG и IgM. За прясна инфекция:

Анти-VCA Ат (virale capsid antigen) от клас IgG и IgM.

Анти-EA-D (early antigen diffuse/ранна антигенна дифузия) и т.н

Предлагани от лабораторията изследвания:

Пълна кръвна картина с ДКК и биохимия: АсАТ, АлАТ, билирубин.

Серологични изследвания: качествени тестове за доказване на специфични хетерофилни антитела в изследвания серум (получавания резултат е сътветно положителен при наличие на хетерофилни антитела и отрицателен при липса на такива.